附件2：

海南省医保定点医院日间手术备案表

申报日期(单位盖章)：

医院名称
医院类别
医院等级
医院相关

手术科室

诊疗科目

登记情况	请具体列出《医疗机构执业许可证》上登记的相关诊疗科目

相关辅助

科室	麻醉科	请具体列出医院能开展的主要麻醉技术及例数。

重症

监护室	请具体列出重症监护室病床数，近3年收治患者例数以及能开展关键医疗技术。

医院

日间

手术

管理	组织

管理	请具体说明医院日间手术管理的组织机构

管理

制度	请列出医院日间手术管理的相关制度名称

（详细内容可附后）
拟开展日间手术病种、术式

近3年

住院手术

例数	拟开展

日间手术

临床科室	按项目

付费病种
病种名称	病种编码	手术名称	手术编码
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
是/否
省医保局信息办

意 见	（系统联网结算；数据编码标准化、互联互通）

年 月 日

（盖章）
所属卫健委

质控管理部门意见	（负责技术条件、人员资质、管理规范）

年 月 日

（盖章）
备注：此表一式四份，申请单位、省医保局医疗医药处、所属卫生健康委和社保（医保）中心各存一份。