附件1：

海南省日间手术医保支付管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为提高医疗资源和医保基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共海南省委海南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（琼发〔2021〕7号），制定本管理办法。

第二条 日间手术是按照诊疗计划在24小时内完成入、出院的手术或介入治疗（不包括门诊手术及门诊介入治疗），因病情需要延期住院的特殊病例，住院一般不超48小时。

第二章 日间手术实施条件与范围

第三条 开展日间手术的医疗机构原则上应符合卫生健康行政部门相关规定，且具备以下条件：

（一）有核准登记与开展手术相一致的诊疗科目，有麻醉科、重症监护室等辅助科室和设备。

（二）有完成相应手术操作、诊疗能力的本院注册医师。有经过相关知识与技能培训、与之相适应的其他专技人员。

（三）设置独立日间手术中心或在现有手术室预留手术间，能满足日间手术组织管理要求，有专职人员负责统一管理日间手术患者。

（四）能够有效开展手术麻醉及麻醉恢复期监护；能够进行心、肺、脑抢救复苏；具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、监测仪等必要的急救设备和药品。

（五）重症监护室设置符合相关规范要求，病床不少于6张；配备多功能监护仪和呼吸机；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足危重患者救治需求。

第四条 开展日间手术的医疗机构，应按照诊疗技术成熟有效、医疗质量安全可控、符合医疗机构等级水平和功能定位的要求，在国家和海南省日间手术病种目录内优先选择，并将所选病种纳入医保信息维护。

第五条 符合条件的定点医疗机构自愿开展日间手术需填报《海南省日间手术备案表》，经备案后纳入住院报销范围，备案周期为每半年一次。

第三章 日间手术医保支付与结算

第六条 纳入医保基金支付的日间手术费用，包括术前7日内门诊费用和本次住院费用。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查检验费用。

第七条 定点医疗机构应履行告知义务，经患者同意后及时为患者办理日间手术登记手续，并在登记后7日内住院开展日间手术治疗。已办登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用按普通门诊相关规定结算。

第八条 经备案纳入医保基金支付的日间手术费用，按现行医保住院报销政策，由个人和统筹基金分担。已建立打包支付标准的日间手术病种，按收付费标准执行（详见附件3）；除价格波动大的高值耗材费用标明纳入“除外内容”支付外，医疗机构不得另收费。未建立打包支付标准的，则按原付费方式。

第九条 列入按病种打包付费管理的日间手术病种，全省采取同病同价；医疗总费用超出打包收付费标准的部分，由定点医疗机构承担，超出标准床位费的部分由患者另付。参保患者按医疗服务项目与定点医疗机构进行结算，除床位费超标准患者自付部分，对患者按项目结算后的个人负担医疗费用与按病种打包医保支付标准付费后的患者个人负担费用，定点医疗机构应按照就低不就高原则进行收费。

第十条 医保定点医院应加强对已备案的日间手术病种的日常管理。

（一）凡接诊主要诊断/手术操作符合日间手术病种临床规范准入条件的，患者同时患有其他合并症或并发症，但在日间手术住院期间不需要治疗处理的，均可纳入日间手术按病种付费管理。

（二）日间手术病例诊疗过程应严格按国家/省卫生健康委制定的日间手术病种临床规范，制订临床诊疗方案，实施检查检验、药物治疗和使用医用耗材，如主要诊断或主要治疗方式改变应退出日间手术，按普通住院患者享受医保报销政策，不得有规避临床规范管理的行为发生。

（三）日间手术患者在同一次住院治疗过程中，如需要实施两种及以上日间手术病种的手术操作/治疗方式，或因病情变化偏离或不能遵循一个病种的临床路径实施诊疗（如出现合并症、并发症、体质因素等原因导致诊断与治疗变更），应退出日间手术,按普通住院管理。

第十一条 日间手术医保支付管理实行动态调整。省医保局会同省卫健委根据医疗机构、医务人员和患者对日间手术的安全、质量与流程的实际情况，以及医保费用报销负担测算等，决定是否调整日间手术按病种付费管理的病种与临床路径，及医保付费标准。

第十二条 因日间手术所节约的医保费用，纳入结余留用管理，不调减年度医保总额预算指标。按病种分值（DIP）、疾病诊断相关分组（DRG）付费城市折成分值或点数。

第四章 日间手术管理要求

第十三条 省医保局负责动态完善日间手术医保支付管理办法、打包支付病种目录、定价标准、信息化改造，及时将符合条件的日间手术纳入按病种付费管理范围。各级医保行政部门加强对开展日间手术定点医疗机构的综合监管。

第十四条 各级卫生健康部门负责医疗机构开展日间手术定点备案、适宜病种目录及临床路径，建立完善日间手术管理制度和诊疗规范，保障医疗安全与质量，并纳入到相关医疗机构绩效考核和公立医院评审评价中。

第十五条 各级医保经办机构按照日间手术管理办法与定点医疗机构进行结算；负责畅通直接结算和必要的管理维护；将日间手术管理纳入定点协议管理内容。

第十六条 医疗机构严格执行医保服务协议约定、日间手术管理制度与诊疗规范、日间手术准入和退出机制；成立日间手术管理部门或日间手术中心，规范入出院评估、手术安排、出院指导与随访，以及术后康复与随诊引导等有关工作；建立日间手术质量与安全常态化监督机制，严格落实各项医疗核心制度和技术操作规范、指南，实行主诊医生负责制；建立日间手术院内绿色通道和基层医疗机构双向转诊通道；负责必要的信息化改造。

第十七条 相关部门发现并核实转移收费、缩短治疗周期、降低诊疗标准、增加参保人负担、术后管理脱节等行为，按协议和医保医师年度积分管理有关条款处置，情节严重者暂停或终止医疗机构或主诊医师日间手术医保服务。

第十八条 本办法覆盖城镇从业人员和城乡居民基本医保，由海南省医疗保障局和海南省卫生健康委负责解释，与单病种付费标准重叠病种以此文件为准。纳入打包支付标准的日间手术病种不纳入次均定额结算。

第十九条 本办法自2022年2月10日起试行。